دفتر حاکمیت بالینی بیمارستان سوسنگرد

 

برنامه استراتژی حاکمیت بالینی بیمارستان شهید چمران سوسنگرد

1391

           

اهداف حاکمیت بالینی :

1-  اصلاح ساختار موجود جهت تناسب با الگوی ارتقا کیفیت

2-  ایجاد محیط سازمانی تقویت کننده فرهنگ مشارکت و کار تیمی همراه با توسعه خلاقیت/ریسک پذیری/یادگیری مداوم/مسولیت پذیری و پاسخگویی

3-  ایجاد چهارچوبی که در آن کلیه افراد به مسئولیتهای خود واقف بوده و از ارائه با کیفیت ترین خدمت اطمینان حاصل شود .

4-  ایجاد وتوسعه ارتباطات موثر درون بخشی جهت تقویت مشارکت گروهی

5-  استقرار فرهنگ انتقاد منصفانه و مثبت و یادگیری مادام العمر

6-  دخالت دادن مردم محلی در توسعه و برنامه ریزی خدمات سلامتی منطقه

7-  تامین وتوسعه برنامه های اموزشی با کیفیت مطلوب بنحوی که رسالت ستاد دانشگاه را در خود خصوص جلب رضایت مشتریان وارتقا کیفیت خدمات حمایت و عملی سازد

8-  استقرار الگوی5 اس در بیمارستان

9-  دستیابی به بهبود مستمر در مراقبتهای ایمن ، اثربخش ، کارآ و عادلانه بیمار محور 

10-                     اتخاذ رویکرد مبتنی بر بیمار که شامل درمان فروتنانه (توام با مهربانی و ادب) ، دخالت دادن ایشان در تصمیمات مربوط به درمان ، آگاه نگهداشتن بیماران از بیماری و مراحل درمان و یادگیری از آنهاست .

11-                     اصلاح روش انتخاب/انتصاب/واموزش مدیران وتقسیم بندی نیروهای درمان بیمارستان

 

12-                     حصول اطمینان از به روز بودن دانش پرسنل در مورد فعالیتهایی که انجام میدهند و نظارت مناسب بر عملکرد آنها در هر جا که لازم باشد

 

13-                     به حداقل رساندن ریسکها و خطرات بیماران و پرسنل با تعهد به یادگیری از اشتباهات و به اشتراک گذاشتن آن با دیگران

14-                     توانمندسازی پرسنل درمانی برای بهبود کیفیت مراقبتها و درمان

15-                        ساماندهی وضعیت فیزیکی و تسهیلات موجود دربیمارستان مدیریت موثر عملکردهای ضعیف

16-                        مستند سازی و استاندارد سازی فعالیتها

استراتژی : استقرار مفاهیم و محورهای حاکمیت بالینی در بیمارستان شهید چمران سوسنگرد مبتنی بر اهداف تعیین شده:

کد هدف

عنوان هدف

الف

 

ارتقاء و بهینه سازی وضعیت اورژانس بیمارستان

ب

 

ایمنی بیمار و مدیریت خطر

ج

 

کنترل عفونتهای بیمارستانی

د

 

تعامل با بیماران   

ه

 

ارتقاء کیفیت CPR  

 

 

 

 

 

هدف : ارتقاء و بهینه سازی وضعیت اورژانس بیمارستان

کد : الف

کد هدف عملیاتی

عنوان هدف عملیاتی

1

رساندن زمان تعیین تکلیف بیماران بستری به زیر 4 ساعت

 

2

ساماندهی و بهینه سازی فضا ، تجهیزات پزشکی و غیرپزشکی و پرسنل اورژانس بر اساس استاندارد

 

3

ارتقاء فرایندهای اورژانس

 

4

استقرار و فعال نمودن کامل واحد تریاژوجداسازی درمانگاه از اورژانس

 

5

ارتقاء وضعیت CPR در اورژانس و Out Come حاصل از آن

 

6

ساماندهی به وضعیت رضایت سنجی و ارتقای واقعی آن

 

 

 

 

شاخصهای الف-1 تعیین تکلیف بیماران بستری بر اساس استاندارد

کد شاخص

عنوان شاخص

1

حضور پزشکان متخصص مقیم بیمارستان

 

2

متوسط زمان اولین ویزیت بیمار در بالین توسط پزشک متخصص

 

3

حضور پزشک متخصص مقیم بیمارستان بر بالین بیمار در عرض 5 الی 10 دقیقه در موارد اورژانسی

 

4

حضور پزشک متخصص آنکال بر بالین بیمار در موارد اورژانسی در عرض 15 الی 40 دقیقه بر اساس

موقعیت جغرافیایی

 

5

انجام بموقع مشاوره های اورژانسی

 

6

راهنمای بستری و تحت نظر گرفتن بیمار در اورژانس (برای هر رشته تخصصی بطور جداگانه و به روز نمودن آن

 

7

حاضر شدن بیمار جهت گرافی ظرف مدت حداکثر ده دقیقه توسط پرستار و بیماربر

 

8

آماده شدن گرافی حداکثر ظرف مدت 20 دقیقه

 

9

حضور پزشک آنکال برای انجام سونوگرافی در ساعات غیراداری

 

10

حاضر کردن بیمار برای سونوگرافی ظرف مدت حداکثر ده دقیقه توسط بخش رادیوگرافی

 

11

آماده شدن جواب سونوگرافی ظرف مدت 30 دقیقه توسط بخش رادیوگرافی

 

12

انجام و گزارش آزمایشهای فوری حداکثر ظرف مدت یک ساعت توسط آزمایشگاه

 

13

ویزیت و ارائه اقدامات درمانی برای مصدومین تروما توسط جراح عمومی

 

14

آماده سازی بموقع بیمار ( در صورت نیاز ) برای اتاق عمل ( پایش وضعیت فعلی و برنامه ریزی برای بهبود آن )

 

15

آماده سازی بموقع بیمار(در صورت نیاز) برای اعزام (پایش وضعیت فعلی و برنامه ریزی برای بهبود آن)

 

*  انجام آزمایشات ذیل در آزمایشگاه در موارد اورژانسی :

      بیوشیمی : آمیلاز ، ABG ، بیلی روبین (مستقیم و غیرمستقیم) ، ایزوآنزیمهای قلبی(CPK-MB-تروپونین)  

                   الکترولیتها (Mg-K-Ca-P ) ، گلوکز ، BUN ، پروتئین CSF

     هماتولوژی : تستهای انعقادی ، پلاکت ، شمارش و DIFF سلولها (خون ، CSF و مایع مفصلی )

     میکروبیولوژی : رنگ آمیزی گرم ، اخذ نمونه جهت کشت

     بانک خون : محصولات خونی مختلف و یخچال جهت نگهداری آنها ، امکانات Typing وکراس مچ

      سایرموارد : تست کامل ادرار، تستهای حاملگی βHCG و گراویندکس ، آنالیزCSF و مایع مفصلی، خون مخفی در مدفوع

 

 

 

 

شاخصهای الف-2 بهینه سازی فضا ، تجهیزات پزشکی و غیرپزشکی و پرسنل اورژانس بر اساس استاندارد

کد شاخص

عنوان شاخص

الف – فضای فیزیکی

 

1

وجود علائم و تابلوهای راهنما برای مشخص نمودن مسیر اورژانس از داخل و خارج بیمارستان

 

2

طراحی مسیر پارکینگ برای اشغال نبودن مسیر آمبولانس توسط اتومبیل بیماران یا پرسنل

 

3

جدا بودن درب ورودی بیماران سرپایی از درب ورودی بیماران بدحال

 

4

ورود بیماران بدحال از درب ورودی و باقی ماندن همراهان در اتاق انتظار

 

5

مجزا بودن درب اورژانس از درب اصلی بیمارستان و ورودی پرسنل

 

6

طراحی مکانی از اتاق انتظار برای کودکان

 

7

سیستم های سرمایش و گرمایش مناسب در فضای اورژانس

 

8

دسترسی به نمازخانه

 

I9

وجود یک اتاق معاینه پزشک اورژانس مجهز به ازاء هر 30 هزار نفر مراجعه کننده در سال

 

10

وجود یک اتاق CPR مجهز به ازاء هر 15-20 هزار نفر مراجعه کننده در سال

 

11

وجود اتاق ایزوله مجهز

 

12

وجود انبار پشتیبانی

 

13

مجزا بودن محل تحت نظر بیماران سرپایی از بیماران بدحال

 

14

وجود اتاقهای گچگیری ، پانسمان و تزریقات مجهز

 

15

وجود اتاق عمل اورژانس مجهز و فعال

 

16

ضدعفونی اتاق عمل پس از هر عمل   

 

17

وجود فضایی برای واحد تریاژ

 

18

وجود اتاقهای استراحت جداگانه برای پرسنل خانم و آقا

 

19

وجود رختکن های جداگانه برای پرسنل خانم و آقا

 

20

وجود آزمایشگاه مستقل در صورت وجود بیش از 50 هزار نفر مراجعه کننده در سال به اورژانس

 

21

وجود استوک دارویی در تریتمنت

 

22

وجود تابلوی مشخص در محل پذیرش

 

ب- تجهیزات پزشکی و دارو

 

23

وجود تعداد تختهای (بستری و تحت نظر ) اورژانس متناسب با نوع اورژانس و تعداد مراجعین به آن

24

بازبینی تجهیزات پزشکی در هر نوبت کاری توسط مسئول مربوطه

 

25

وجود یک برانکارد به ازای هر 4000 مراجعه کننده در سال و یک ویلچر به ازای هر 6000 مراجعه کننده در سال به اورژانس

 

26

کنترل تجهیزات پزشکی توسط مسئول تجهیزات پزشکی بیمارستان هر دو ماه یکبار

 

27

تامین تجهیزات پزشکی ازسایر بخشها درصورت از کارافتادن تجهیزات اورژانس ظرف مدت نیم تا یک ساعت

 

28

تکمیل شناسنامه برای کلیه تجهیزات پزشکی از نظر نحوه عملکرد ، طرز نگهداری ، ضدعفونی

 

29

وجود فهرست تجهیزات موجود در بخش و تکمیل دفترتحویل موقت آنها توسط مسئولین شیفتها

 

30

وجود نسخه فارسی دستورالعمل نحوه استفاده از تجهیزات و دسترسی پرسنل به آن

 

31

نظافت روزانه و منظم تجهیزات و در صورت لزوم استفاده از پوشش مناسب برای محافظت از آنها

 

32

وجود ترالی اورژانس

 

33

بازبینی ترالی اورژانس وتکمیل داروهاو وسایل استفاده شده درهر شیفت توسط مسئول شیفت و تحویل به مسئول شیفت بعدی

 

ج- تجهیزات غیر پزشکی

 

34

وجود صندلی در سالن انتظار به اندازه 1.5 تا 2 برابر تعداد تختهای مورد نیاز بخش

 

35

وجود آب سردکن ، تلفن همگانی و بوفه در سالن انتظار

 

36

وجود فهرست اموال موجود در بخش و تکمیل دفترتحویل موقت آنها توسط مسئولین شیفتها

 

د- پرسنل

 

37

حضور سرپرست علمی اورژانس در یکی از تخصصهای جراحی ، داخلی ، کودکان یا بیهوشی

 

38

گذراندن دوره های آموزشی تکمیلی و تخصصی توسط رئیس بخش اورژانس

 

39

شرکت پزشک اورژانس در دوره های Advance life support , Pediatric life support , Basic life support و داشتن گواهی های سالیانه شرکت در این دوره ها  

 

40

شرکت پرسنل بخش اورژانس در دوره های آموزشی ویژه اورژانس قبل از آغاز فعالیت در این بخش

 

41

شرکت پرسنل بخش اورژانس (پزشکان و پرستاران) در دوره های آموزشی ویژه اورژانس دوبار در سال

 

42

تسلط پرسنل بخش اورژانس به نحوه استفاده از دستگاهها و تجهیزات پزشکی ( آموزش مرتب )

 

43

تدوین برنامه ارتقاء توانمندی ها و مهارتهای کلیه پرسنل درمانی (PDP) توسط مترون بیمارستان با همکاری

مسئول بخش و بر اساس مهارتهای پرسنل (این شاخص فقط مختص بخش اورژانس نیست و در کلیه

بخشهای بیمارستان باید اجرا گردد )

 

44

رعایت اصول گزارش نویسی و تکمیل دقیق پرونده ها

 

45

حضورسرپرستار در اورژانس با سابقه کار در بخشهای مراقبت ویژه و دارا بودن گواهی دوره های آموزشی ویژه اورژانس 

 

46

قرار دادن شرح وظایف هر یک از پرسنل اورژانس در اختیار آنها

 

47

استفاده پزشکان از یونیفرم مخصوص و اتیکت شناسایی

 

48

استفاده پرسنل از یونیفرم مخصوص و اتیکت شناسایی

 

49

حضور یک نفر منشی آموزش دیده با توانایی پیگیری مکاتبات ، گزارشات عملکرد ماهانه و فصلی و سالیانه ، تکمیل فرمهای

آماری و ارائه آمار و اطلاعات مربوط به مراجعین و بیماران به واحدآمار، پیگیری درخواستهای داروئی و اقلام مصرفی ، مراقبت و

نگهداری از اموال و تجهیزات اداری

50

حضور نیروهای خدماتی آموزش دیده به تعداد کافی در کلیه شیفتها

 

51

حضور نیروی نگهبانی آموزش دیده به تعداد مورد نیاز در اورژانس

 

52

حضور یک نفر بیماربر در هر شیفت

 

 

 

 

شاخصهای الف-3 ارتقاء فرایندهای اورژانس

کد شاخص

عنوان شاخص

1

تفکیک بیماران سرپایی از بیماران اورژانسی

 

2

بررسی موارد مرگ و میر اتفاق افتاده قبل و بعد از 24 ساعت به تفکیک در جلسه ای حداکثر تا فردای همان روز 

 

3

انجام مشاوره های غیر اورژانسی طبق دستورالعملها

 

4

بررسی موارد مراجعه مجدد به اورژانس

 

5

تهیه و ارسال گزارش مهمترین علل منجر به وقوع مرگ و میر (و علل ریشه ای) ، اقدامات رفع آنها و بهبود فرایندها به معاونت درمان

 

6

بررسی وضعیت بیماران و مصدومین پذیرش شده از اورژانس 115 ( اعلام به معاونت درمان برای برنامه ریزی و اعمال مداخلات لازم جهت بهبود وضعیت موجود )

 

7

مهمترین دلایل ترخیص با رضایت شخصی از اورژانس (برنامه ریزی برای کشف علل ریشه ای این دلایل و کاهش موارد)

 

8

نصب اسامی پزشکان مقیم یا آنکال در هر شیفت در محل مناسب

 

9

تنظیم صورتجلسه توسط مسئولین مربوطه برای تحویل اشیاء و وسایل قیمتی

 

10

بازدید دوره ای ماهیانه و موردی رئیس بخش اورژانس از واحدهای مختلف اورژانس

 

11

ارائه گزارش عملکرد و بررسی و برآوردهای نیازهای اورژانس توسط رئیس بخش اورژانس به رئیس بیمارستان

 

12

در دسترس بودن دستورالعمل و پروتکلهای رسیدگی و درمان فوریتهای اطفال ، بالغین ، سالمندان ، تروما ، سوختگی ، بیماران روانی ، مجروحین و افراد بی سرپرست

 

13

تدوین برنامه های فرماندهی سانحه ویژه بخش اورژانس (علاوه بر برنامه کلی بیمارستان)

 

14

برگزاری مانورهای متعدد برای حفظ آمادگی بخش اورژانس در بروز بحرانهای کوچکتری که اورژانس را درگیر می کند ( با موضوعات مختلف مانند قطع کامل برق، آب ، گاز، اشکال در شبکه های توزیع و ... )

 

15

برگزاری جلسات ماهیانه توسط سرپرستار با پرسنل پرستاری شیفتهای کاری برای طرح و حل مشکلات و پیشنهادات اصلاحی

 

16

تحویل بیماران در هر شیفت کاری به شیفت بعدی با توضیح کامل

 

17

تحویل داروهای مخدر با دفتر تحویل

 

 

 

 

 

 

 

 

 

شاخصهای الف-4  استقرار و فعال نمودن کامل واحد تریاژوجداسازی درمانگاه از اورژانس

کد شاخص

عنوان شاخص

1

وجود واحد تریاژ در اورژانس با تعداد مراجعین بیش از 30 هزار نفر درسال

 

2

پرستارتریاژ با 3 سال سابقه کار بالینی که 2 سال آن در اورژانس و یکسال در بخش مراقبت ویژه باشد

 

3

گذراندن دوره آموزشی تریاژ و داشتن گواهی پایان دوره

 

4

استقرار تریاژ

 

5

گذراندن دوره آموزشی پرستار تریاژ و گواهی پایان دوره آموزشی پرستار اورژانس

 

6

تکمیل فرم تریاژ بر اساس دستورالعمل

 

7

استخراج شاخصهای مرتبط با تریاژ و پایش مرتب آنها

 

8

برنامه ریزی و مداخله برای بهبود شاخصهای استخراج شده تریاژ

 

 

شاخصهای الف-5 ارتقاء وضعیت CPR در اورژانس و Out Come حاصل از آن

کد شاخص

عنوان شاخص

1

برگزاری دوره های آموزشی تئوری و عملی برای افزایش مهارت اعضای تیم CPR و به روز نگهداشتن آنها حداقل دو بار در سال

 

2

ثبت و بررسی وضعیت Out Come نهایی موارد CPR انجام شده ( فوتی یا ترخیصی ) به درصد

 

3

ثبت و بررسی وضعیت بیماران CPR شده ترخیص شده (دارای عارضه یا بدون عارضه) به درصد

 

4

تعیین نوع عارضه هنگام ترخیص پس از CPR و پیگیری بیمار

 

5

برقراری تماس توسط پزشک اورژانس با متخصص مقیم یا آنکال پس از هر CPR موفق

 

6

ویزیت بیمار بلافاصله پس از CPR موفق توسط متخصص مقیم

 

7

حضور دو پرستار به ازای هر اتاق CPR

 

8

وجود برنامه نوبت کاری گروه CPR در تابلو اعلانات

 

9

وجود شماره اضطراری از اعضاء تیم در تابلو اعلانات

 

10

وجود کد اعلام وضعیت CPR برای فراخوانی اعضای تیم

 

11

حضور اعضاء تیم ظرف مدت یک دقیقه از زمان اعلام کد بر بالین بیمار

 

12

کنترل مرتب تجهیزات ووسایل اتاق CPR برای اطمینان ازسالم بودن دستگاههاوفراهم بودن داروها وسایروسایل مورد نیاز

 

13

مشخص و ثابت نگهداشتن محل نگهداری دستگاهها ، داروها و وسایل در ترالی (به جهت تسلط اعضای تیم و نگشتن به دنبال دارو یا وسیله خاصی هنگام انجام CPR)

 

 

 

شاخصهای الف-6 ساماندهی به وضعیت رضایت سنجی و تکریم مراجعین و ارتقای واقعی آن

کد شاخص

عنوان شاخص

1

وجود بروشورهایی در سالن انتظار درباره گردش کار و نوع خدمات تخصصی اورژانس

 

2

وجود پیامهای آموزشی در اورژانس

 

3

اطلاع رسانی به کلیه پرسنل درباره مرجع رسیدگی به شکایات و پیشنهادات مراجعین در بیمارستان

 

4

نصب الگوریتم رسیدگی به شکایات در معرض دید

 

5

ثبت شکایات مراجعینی که به واحد رسیدگی به شکایات مراجعه نمی کنند و در خود بخش مشکلشان حل می شود به همراه نحوه رسیدگی به موضوع مورد شکایت و تهیه گزارشهای ماهانه ، فصلی و سالانه

 

6

مناسب بودن وضعیت سرویسهای بهداشتی

 

7

رعایت بهداشت و نظافت در فضای اورژانس

 

8

وسایل رفاهی مناسب (پتو ، بالش ، ملافه و .... )

 

9

نحوه رفتار و برخورد پرسنل بیمارستان و کادر درمانی با بیمار

 

10

راهنمایی و اطلاع رسانی مناسب به بیماران و همراهان ایشان از وضعیت بیمار ، نحوه رسیدگی به او و

روند درمان ، فضای اورژانس

 

11

طراحی سیستمی برای رضایت سنجی بیماران اورژانس در راستای ارتقاء شاخصهای ذکر شده

 

 

 

 

 

 

 

هدف : ایمنی بیمار و مدیریت خطر  

کد : ب

کد شاخص

عنوان شاخص

1

گزارش دهی خطاهای پزشکی

 

2

رعایت بهداشت دست

 

3

جراحی ایمن

 

4

تزریقات سالم و ایمن

 

5

پیشگیری از خطاهای دارویی

 

6

فعال سازی کمیته های مرگ ومیر

 

7

کاهش خطرات سازه ای و غیر سازه ای

 

8

مراجعه مجدد به بیمارستان

 

9

انجام ممیزی بالینی

 

10

دقت در ترانسفوزیون خون

 

11

زایمان سالم

 

12

تجهیزات پزشکی سالم و استاندارد

 

13

مراقبت از بیمار در بخش

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

شاخصهای ب-1 گزارش دهی خطاهای پزشکی

کد شاخص

عنوان شاخص

1

استقرارسیستمی برای گزارشدهی خطاها (صندوق ، وب ، گزارش شفاهی در کمیته های تخصصی و .... )

 

2

کشف دلایل ریشه ای بروزخطاها با استفاده از متدهای خاص در کمیته های بیمارستانی ( استخوان ماهی ، 5Whys ، RCA و .... )

 

3

طراحی برنامه و مداخلات برای رفع علل بروز خطا

 

4

پایش مداخلات و تغییرات انجام شده برای سنجش میزان موثر بودن آنها در رفع دلایل بروز خطاها

 

5

اعلام موارد به معاونت درمان برای به اشتراک گذاشتن تجربیات بیمارستان در مورد خطاها و مداخلات انجام شده ، برای جلوگیری از تکرار آن در سایر مراکز

 

6

تشویق و پاداش دادن به فعالیتها و عملکردهای ایمن

 

 

شاخصهای ب-2 رعایت بهداشت دست

کد شاخص

عنوان شاخص

1

نصب راهنمای شستن دست در بالای دستشویی ها و محلهای مناسب دیگر

 

2

آموزش به پرسنل (اعم از درمانی و غیردرمانی) درباره روشهای شستن دست (شامل شستن دستها به روش معمولی یا روتین ، به کمک مواد ضدعفونی کننده ، مالش دستها با مواد ضدعفونی کننده مانند الکل یا ژلهای ضد باکتریایی بدون آبکشی با آب)

 

3

نصب ظروف محلول های ضدعفونی کننده در بالای تخت بیماران بویژه در بخش مراقبت ویژه و استفاده از آن

 

4

نظارت بر کار پرستار دارو در شستن دست قبل از تهیه داروهای بیماران

 

5

نظافت روزانه دستشویی ها (محل شستن دستها)

 

مواردی که باید شستن دستها آموزش داده شده ، اطلاع رسانی شده و مورد نظارت و بررسی قرار گیرند :

 

6

شستن دستها قبل از مراقبت از بیماران آسیب پذیر مانند نوزادان و افراد دچار سرکوب ایمنی شدید

 

7

شستن دست قبل از انجام اقدامات تهاجمی

 

8

شستن دستها قبل و پس از تماس با زخم

 

9

شستن دستها پس از درآوردن دستکشها

 

 

 

 

شاخصهای ب-3 جراحی ایمن

کد شاخص

عنوان شاخص

الف : اقدامات قبل از بیهوشی بیمار حداقل درحضور پرستار و متخصص بیهوشی

 

1

اخذ تایید از بیمار درباره نام و نام خانوادگی ، نوع و موضع عمل جراحی ، رضایت از عمل جراحی

 

2

علامت گذاری موضع عمل در بخش

 

3

کنترل داروها و ماشین بیهوشی

 

4

اتصال پالس اکسی متری به بیمار  و اطمینان از کارکرد صحیح آن

 

5

سوال از بیمار درباره وجود حساسیت شناخته شده

 

6

بررسی راه هوایی بیمار از نظر وجود مشکل یا در معرض آسپیراسیون بودن و اطمینان از وجود تجهیزات کمکی ضروری

 

7

رزرو خون

 

8

وجود دو راه وریدی دسترسی مرکزی و مایعات مناسب وریدی برای بیمارانی که در معرض از دست دادن بیش از 500 میلی لیترخون در حین عمل جراحی هستند (در کودکان 7 میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن)

 

ب : اقدامات قبل از برش پوست بیمار در حضور پرستار ، متخصص بیهوشی و جراح

 

9

تایید معرفی کلیه اعضای تیم جراحی با نام و نام خانوادگی و سمت

 

10

تایید نام و نام خانوادگی بیمار ، نوع عمل جراحی و محل برش عمل جراحی

 

11

تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکسی در طی یک ساعت قبل از جراحی برای بیمار در صورت نیاز

 

12

مشخص نمودن گامهای حیاتی و یا غیر معمول در حین عمل جراحی توسط جراح

 

13

تعیین مدت زمان عمل جراحی توسط جراح

 

14

مشخص نمودن میزان خونریزی احتمالی حین عمل توسط جراح

 

15

مشخص نمودن وجود مشکل خاصی در مورد بیهوشی بیمار توسط متخصص بیهوشی

 

16

تایید استریلیتی وسایل و لوازم جراحی (از جمله نتایج شاخصهای استریلایزرها) توسط تیم پرستاری

 

17

تایید سالم بودن تجهیزات توسط تیم پرستاری

 

18

نمایش تصویر در صورت ضرورت بر روی نگاتوسکوپ

 

ج : اقدامات قبل از خروج بیمار از اتاق عمل

 

19

تایید کلامی نام عمل جراحی توسط پرستار

 

20

تایید کلامی تکمیل شمارش لوازم جراحی و گاز و سرسوزن مورد استفاده در عمل جراحی توسط پرستار 

 

21

تاییدکلامی برچسب نمونه گرفته شده دراتاق عمل(مشخصات نمونه ازجمله نام بیمارباصدای بلند خوانده شود) توسط پرستار  

 

22

تایید کلامی وجود نارسایی یا اشکال در عملکرد تجهیزات مورد استفاده توسط پرستار  

 

23

مشخص نمودن و اعلام نگرانی ها و ملاحظات عمده ای که برای بهوش آمدن و اداره بیمار در ریکاوری وجود دارد توسط متخصصین جراحی و بیهوشی و پرستار

 

 

 

شاخصهای ب-4 تزریقات سالم و ایمن

کد شاخص

عنوان شاخص

1

آموزش به پرسنل جهت رعایت مفاد دستورالعمل ایمنی الف از راهنمای ایمنی تزریقات (دستورالعمل شماره 14 مراقبتهای مدیریت شده) و بررسی و پیگیری آن

 

2

آموزش به پرسنل جهت رعایت مفاد دستورالعمل ایمنی ب از راهنمای ایمنی تزریقات (دستورالعمل شماره 14 مراقبتهای مدیریت شده) و بررسی و پیگیری آن

 

3

تشکیل پرونده بهداشتی و واکسیناسیون رایگان کلیه پرسنل در معرض خطر علیه HBV

 

4

دسترسی به وسایل حفاظتی مناسب مانند گان غیرقابل نفوذ به آب و ترشحات ، دستکش ، پیش بند پلاستیکی ، ماسک و عینک محافظ جهت استفاده کارکنان متناسب با وضعیت بیمار و        پروسیجرهای درمانی

 

5

دسترسی و استفاده از ابزارهایی که ایمنی وسایل تیز و برنده را تضمین میکند نظیر Needle Clipper و فورسپس جهت جدا نمودن تیغ جراحی از اسکالپ

 

6

دسترسی و استفاده ازSafety Box برای جمع آوری و نگهداری و دفع سر سوزن با برچسبهای هشداردهنده

 

 

 

شاخصهای ب-5 پیشگیری از خطاهای دارویی

کد شاخص

عنوان شاخص

1

دقت در تفکیک داروهای دارای Label مشابه ( در استوک تریتمنت ، قفسه های دارویی ، داروخانه ، انبار دارویی )

 

2

دقت به دوز داروی تزریقی

 

3

کاهش و حذف دستورات دارویی سرراهی و شفاهی

 

4

عدم نگهداری داروها به صورت فله ای در استوک

 

5

دقت در تجویز داروی درست به بیمار درست (حتی الامکان پرسیدن نام بیمار هنگام تجویز دارو و اکتفا نکردن به شماره تخت )

 

I6

توجه به روش تجویز دارو { تزریقی (جلدی ، زیرجلدی ، وریدی ، عضلانی ، واکسیناسیون ) ، خوراکی ، واژینال ، رکتال

 

7

آگاه نمودن و آموزش به بیمار هنگام ترخیص از نوع ، دوز و روش مصرف دارو که باید مصرف نماید

 

8

نظارت بر مصرف داروهای مخدر در بیمارستان طبق پروتکلها

 

9

مشخص نمودن بیمارانی که به داروی خاصی حساسیت دارند ( مانند تهیه دستبند و بستن آن به دست بیماران ، ثبت بر روی پرونده و ... )

 

10

کلاس های بازآموزی برای تکنسینهای بیهوشی درمورد داروهای بیهوشی و کنترل مهارت آنها

 

11

نظارت بر عدم ایجاد تداخلات دارویی

 

12

مشخص بودن محل قرار دادن هر دارو در تمام ترالی های اورژانس برای جلوگیری از امکان وقوع خطا در برداشتن داروها توسط پرسنل

 

13

کنترل تاریخ انقضای داروها درترالی و قفسه های دارویی

 

14

توجه و نظارت بر نحوه تنظیم میزان دریافت سرم در زمان تعیین شده بر اساس دستور پزشک

 

15

بررسی امکان اشتباه در تحویل دارو بر اساس نسخ دارویی بدلیل بدخط یا ناخوانا بودن

 

16

استفاده از روش سه بار کنترل برای تجویز داروها توسط پرستار مسئول دارو (قبل از برداشتن ، قبل از کشیدن ( یا گذاشتن دارو در باکس دارویی بیمار) ، هنگام برگرداندن دارو به قفسه )

 

17

کنترل ساعت آخرین تجویز دارو به بیمار از روی پرونده

 

18

کنترل نام ، نوع ، مقدار و دفعات مصرف دارو برای بیمار

 

19

وجود یخچال و کنترل سالم بودن آن برای اطمینان از سلامت داروهایی که باید در یخچال نگهداری شوند

 

20

کنترل کاردکس (ثبت شماره تخت و پرونده ، تاریخ شروع و قطع دارو ، ساعت و نحوه تجویز دارو )

 

21

کنترل کارت دارویی (ثبت دوز دقیق دارو ، روش تجویز و ساعت دارو ، تطابق آن با کاردکس )

 

 

شاخصهای ب-6 فعال سازی کمیته های مرگ ومیر

کد شاخص

عنوان شاخص

1

پایش کمیته های مرگ و میر تشکیل شده

 

2

بررسی علل مرگ و میر با استفاده از رویکرد تحلیل ریشه ای وقایع و انعکاس موضوع در کمیته

 

3

طراحی مداخلات و تغییرات مورد نیاز با توجه به نتایج حاصل از بند فوق

 

4

اجرای مداخلات طراحی شده و نظارت بر مراحل آن

 

5

پایش نتایج اجرای مداخلات و تعیین میزان اثربخشی آنها (در صورت موثر بودن ، برنامه ریزی برای تغییر رویه های قبلی و جایگزین نمودن آنها با برنامه های طراحی شده و در صورت عدم اثربخشی ، طراحی مداخلات جدید)

 

6

انتشار نتایج مداخلات و تغییرات جهت استفاده گروههای تخصصی دیگر و سایر مراکز

 

7

تشکیل زیرکمیته های تخصصی با توجه به نوع فعالیت و تخصصهای موجود در بیمارستان برای بررسی موارد مرگ و میر اتفاق افتاده بصورت تخصصی

 

 

 

 

 

شاخصهای ب-7 کاهش خطرات سازه ای و غیر سازه ای

کد شاخص

عنوان شاخص

1

تهیه نقشه های سازه ای و تاسیسات و مشخص کردن نقاط خطر بر روی آن

 

2

استفاده از یک نفر مهندس ساختمان برای بررسی ایمنی سازه ای بیمارستان

 

3

مشخص کردن امکان تقویت ساختمانی و هزینه های آن

 

4

آماده نمودن فهرست سازه های در معرض خطر برای استفاده در برنامه ریزی تخلیه و بررسی آسیب

 

5

برنامه ریزی و اقدام برای رفع موارد نقص اعلام شده در بند فوق و ایجاد ایمنی سازه ای

 

6

بررسی ایمنی غیرسازه ای بیمارستان و برنامه ریزی برای رفع کلیه خطرات شامل کج شدن ، شکستن ، سرخوردن وسقوط تجهیزات با روشهایی مثل مهار کردن یا محدود کردن حرکت و قرار دادن اتصالات انعطاف پذیر

 

7

بررسی ایمنی تاسیسات برق،آب ،گاز، تلفن، ایمنی مواد شیمیایی وگازهای خطرناک

 

8

کنترل مداوم وسایل و تجهیزات اطفای حریق

 

9

کنترل مداوم ذخایر سوخت ،آب ، منابع انرژی و ژنراتورها ،دیگهای بخار و سایرتاسیسات و ثبت بازدیدها

 

10

تدوین دستورالعمل نحوه محدود نمودن دسترسی به مناطق ناامن

 

11

تهیه برنامه مدون مقابله با حوادث غیر مترقبه

 

12

برگزاری مانور مقابله با حوادث غیرمترقبه با موضوعات مختلف (زلزله ، قطعی آب ، قطعی برق بدون فعال شدن ژنراتورها و برقراری برق اضطراری ، ریزش قسمتی از ساختمان بیمارستان و ... )

 

 

شاخصهای ب-8 مراجعه مجدد به بیمارستان

کد شاخص

عنوان شاخص

1

استخراج میزان مراجعات مجدد بیماران به بیمارستان و اورژانس

 

2

تعیین دلایل مراجعه مجدد بیماران به بیمارستان (تسکین نیافتن درد ، عفونت اکتسابی از بیمارستان ، عفونت محل عمل ، مراجعه مجدد پس از ترخیص با رضایت شخصی ، عوارض پس از عمل جراحی و ... )

 

3

تشکیل کمیته و بررسی موارد در آن (حتما متخصصین و پزشکان عمومی مربوطه حضور داشته باشند) و ارسال صورتجلسات به معاونت درمان

 

4

طراحی و اجرای مداخلات و تغییرات در صورت نیاز

 

5

ارزیابی مداخلات انجام شده

 

 

 

 

شاخصهای ب-9 انجام ممیزی بالینی

کد شاخص

عنوان شاخص

1

تعیین موضوع ممیزی

 

2

تشکیل تیمهای ممیزی

 

3

تعیین اهداف ، استانداردها و استثنائات

 

4

بررسی وضعیت موجود

 

5

مقایسه وضعیت موجود با استانداردهای از پیش تعیین و توافق شده

 

6

طراحی تغییرات و مداخلات لازم برای رسیدن به استانداردهای تعیین شده و تعیین مدت زمان لازم برای اجرای این تغییرات

 

7

انتشار نتایج و فرایند مداخلات انجام شده

 

8

ممیزی مجدد

 

 

 

 

 

 

 

 

 

شاخصهای ب-10 دقت در ترانسفوزیون خون

کد شاخص

عنوان شاخص

1

دقت در انتخاب نمونه برای آزمایش (نمونه درست از بیمار درست)

 

2

دقت در برچسب زدن بر روی نمونه ها (برچسب گذاری در همان زمان نمونه گیری)

 

3

پیشگیری از خطاهای مبتنی بر دانش مانند انتخاب نوع فراورده

 

4

کنترل کیسه خون از نظر آثار و علائم فاسد شدن قبل از تزریق به بیمار

 

5

استفاده از گرم کننده های مخصوص در صورت نیاز به گرم کردن خون

 

6

کنترل نهایی در بالین بیمار قبل از انجام ترانسفوزیون برای شناسایی بیمار و تعیین هویت او

 

7

کنترل بر بالین بیمار برای اطمینان از تطابق گروه خونی بیمار و خون قابل تزریق

 

8

ثبت شماره پرونده بیمار بر لوله های خون ، فرم درخواست خون و تمام مدارک مربوط به هویت بیمار

 

9

نگهداری خون و فراورده های خونی در بانک خون طبق استانداردها

 

10

رعایت شرایط استاندارد حمل خون و فراورده های آن از بانک خون به بخش یا اتاق عمل

 

11

استفاده از وسایل توصیه شده در ترانسفوزیون خون و فراورده های آن *

 

12

تحت نظر گرفتن بیمار در حال دریافت خون بویژه در 15 دقیقه ابتدایی

 

13

ثبت و کنترل علائم حیاتی بیمار حین تزریق خون (نیم ساعت اول هر 15 دقیقه و بعد از آن هر نیم ساعت تا یک ساعت و سپس هر یک ساعت)

 

14

آموزش به بیمار یا همراهان وی درباره گزارش علائم نشان دهنده واکنش به ترانسفوزیون یا نشت خون

 

* استفاده از : آنژیوکت بجای اسکاپ وین ، افزایش سرعت ترانسفوزیون تا 16 برابر با دو برابر کردن قطر کانولا ، کاتتر شمارۀ 18 ، فیلتر استاندارد ( 170 – 200 micrones ) حداکثر برای 4 واحد خون ( تعویض حداقل هر 12 ساعت یا در صورت کم شدن میزان جریان خون ) در محیط های خیلی گرم این ست را در فواصل زمانی کوتاه تری باید تعویض نمود ، ست تزریق خون یا پلاکت که با محلول نرمال سالین شستشو داده شده است جهت تزریق پلاکت کنستانتره ، پمپ IV برای تنظیم سرعت جریان مایع در مورد اطفال و قرار دادن فیلتر خون پروگزیمال به پمپ ، فیلترهای حذف کنندۀ گلبول سفید .

 

 

 

 

 

 

 

شاخصهای ج-11 زایمان سالم

کد شاخص

عنوان شاخص

I1

کنترل صحیح ضربان قلب جنین جهت افتراق با نبض مادر

 

I2

تحویل نوزاد درست به خانواده درست (استفاده از کیتهای شناسایی نوزاد جهت کاهش خطا)

 

I3

کنترل صحیح ضربان قلب جنین طبق دستور پزشک و ثبت آن با ذکر تعداد

 

I4

چارت دقیق علائم حیاتی مادر بخصوص در موارد پرخطر (با ثبت پالس)

 

I5

کنترل انقباضات رحمی و ثبت آن

 

I6

کنترل رفلکسها و I/o در موارد استفاده از سولفات منیزیوم

 

I7

مانیتورینگ ضربان قلب جنین در موارد دیسترس(بصورت ثبت در نوار )

 

I8

استفاده از روش سه بار کنترل در تجویز داروها (برداشتن ،کشیدن ، تزریق دارو )

 

I9

کنترل بیمار در دو ساعت اول پس از زایمان و ثبت آن

 

I10

انتقال مادر و نوزاد با شیوه درست (نوزاد با کات ، مادر با ویلچر یا برانکارد ، هر دو توسط پرستار )

 

I11

کنترل دستگاههای مورد استفاده در بلوک طبق برنامه جهت اطمینان از سالم بودن آنها

 

I12

مشخص نمودن حساسیتهای دارویی (ثبت درپرونده، تذکر به مسئول بیمار ، نصب در بالای سر بیمار )

 

13

کنترل ست احیای پره اکلامپسی و داروهای ترالی اورژانس

 

14

برگزاری کلاسهای بازآموزی احیای نوزاد ، تفسیر NST ، مانیتورینگ قلب جنین

 

15

پیش بینی اقدامات لازم برای جلوگیری از افتادن نوزاد هنگام تولد

 

16

پیش بینی اقدامات لازم برای جلوگیری از آسیب حین تولد به نوزاد

 

17

پیش بینی اقدامات لازم برای جلوگیری از ترومای زایمان طبیعی با ابزار

 

18

پیش بینی اقدامات لازم برای جلوگیری از ترومای زایمان طبیعی بدون ابزار

 

 

 

شاخصهای ب-12 تجهیزات پزشکی سالم واستاندارد

کد شاخص

عنوان شاخص

1

نصب و راه اندازی تجهیزات پزشکی بر اساس استانداردهای تعیین شده همان دستگاه توسط فروشنده یا نماینده کمپانی (عدم راه اندازی خودسرانه تجهیزات حتی در صورتی که مدت گارانتی آنها به پایان رسیده)

 

2

تهیه دستورالعمل و آموزش به کارکنان واحدها در مورد نحوه کار با دستگاهها

 

3

آموزش کارکنان جدیدالورود در مورد نحوه استفاده از دستگاهها و تجهیزات موجود در بخش

 

4

کالیبره نمودن دوره ای تجهیزات پزشکی

 

5

عدم خریداری دستگاهها بدون تایید اداره تجهیزات پزشکی معاونت درمان (الزامی)

 

 

شاخصهای ب-13 مراقبت از بیمار در بخش

کد شاخص

عنوان شاخص

I1

امکان سقوط بیمار از تخت (مثلا تهیه دستبند و بستن به دست بیماری که احتمال سقوط از تخت دارد برای توجه ویژه پرستاران به این نوع بیماران )

 

2

توجه به بدساید و آموزش به بیمار در مورد نحوه استفاد از آنها

 

3

ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار

 

4

اجتناب از اتصالات نادرست سوند و لوله ها

 

5

آموزش و تذکر به بیمار و همراهان درباره رژیم غذایی بیمار

 

6

قرار دادن زنگ اخبار در دسترس بیماران

 

7

پرسیدن نام بیمار و تایید گرفتن از او قبل از انجام پروسیجر خاصی (مثل تزریقات ، دادن دارو ، آماده کردن بیمار برای عمل جراحی ، اعزام بیمار برای انجام سونوگرافی – سی تی اسکن و ... ، نمونه گیری )

 

8

اتخاذ اقدامات لازم برای جلوگیری از ایجاد زخم بستر