ارائه خدمات سلامت از پر خطر ترین کارهای دنیا بشمار میرود ، بر اساس آمار،کارهاییکه احتمال بروز خطر در آنها بیش از یک مورد از هزار مورد است خطرناک بشمار میروند بنا براین خدمات سلامت که با احتمال وقوع خطر 1مورد از هر 300 مورد همراهست - و مثلا  احتمال آسیب ناشی از درمان بستری 11% از پذیرشهای بیمارستانی در 7 کشور اروپایی و امریکا برآورد گردیده است بسیار پرخطر محسوب گردیده و انتظار می رود که این خطرات بگونه ای مناسب مدیریت شوند.

 باید بدانیم در شرایط موجود چه اتفاقات بدی ممکنست روی دهند؟ احتمال آنها چقدر است؟ چه میزان خسارت احتمالی خواهند داشت؟ در مورد آنها چه کاری میتوان انجام داد؟

}       خطا ها یا اشتباهاتی که توسط گروه پزشکی رخ میدهد و می توانند منجر به آسیب به بیمار گردند ، یا تا مرز آسیب به بیمار پیش روند  خطاهای پزشکی نامیده میشوند .این خطاها شامل  اشتباهات تشخیصی، اشتباهات در تجویز دارو و روشهای درمانی، اشتباه در پروسیجر جراحی ، اشتباه در استفاده از فنآوری و تجهیزات ، اشتباه در تفسیر تستهای پاراکلینیک  میگردند.

}       قصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه در برنامه‌ریزی یا اجرا که به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته می‌شود خطای پزشکی بشمار میرود .

}       همه خطاها منجر به آسیب نمی شوند که به آنهاییکه تا مرز آسیب پیشرفته ولی بخیر می گذرند  موارد نزدیک خطا (Near Miss)  یا بخیر گذشته ، و به مواردیکه اتفاق می افتند ولی منجر به آسیب نمی شوند بدون عارضه (No Harm)  می گویند اما مواردیکه با وقوع عارضه ای جدی همراهند اصطلاحا فاجعه آمیز ( Sentinel) گفته میشوند و از آنرو که بیش از نیمی از آنها قابل پیشگیری هستند دارای اهمیت فراوان هستند.

}       وقایع فاجعه آمیز  (Sentinel)وقايع غير منتظره ای هستند که منجر به مرگ يا صدمه جدي (Death/Harm) ، فيزيكي يا فيزيولوژيك  يا خطر وقوع آنها می شوند اگر چه منجر به مرگ يا صدمه جدي نشوند.

}       بیش از 90% موارد خطا مربوط به مشکلات سازمانی نظیر  فرهنگ، رویه های  مدیریت ، ساختار، فرآیند و هماهنگیهای درون بیماستان است و کمتر از 10% با مشکلات فردی و تجهیزات رابطه دارد. بنابر این جادارد که با شناسایی خطا ها و طبقه بندی آنها به کشف عوامل خطر ساز سیستمی بپردازیم و از مچ گیری افراد و تنبیه آنها حذر کنیم.

برای مدیریت خطا های پزشکی گامهای زیر پیشنهاد میگردد:

·      برای مشارکت همه کارکنان و متخصصان در امر شناسایی و مدیریت خطاها فرهنگسازی نمایید و عوامل مشوق سازمانی برای گزارشدهی و رفع خطاها در نظربگیرید.

·      به شناسایی خطاها و تشخیص موارد جدی آنها (Sentinel Event) ها  بویژه در بخشهای پرخطر نظیر اورژانس بپردازید.

·      موارد جدی آسیب را بطور جداگانه بررسی و برای آنها فرآیند رفع مشکل در مدت معین ( کمتر از یکهفته) طراحی کنید .

·      از پرسنل بخواهید خطا هارابدون ذکر نام و یا قصد تخریب افراد ثبت و گزارشدهی داوطلبانه یااجباری نمایند .

·      گزارشات خطا را بطور مقطعی( هر سه ماه یکبار) بخوانید، طبقه بندی و تحلیل کنید و عوامل کلیدی مسبب آنها را بویژه در ابعاد کاری و سیستمی شناسایی کنید.

·      درصدد رفع عوامل مسبب و تاثیرگذار بر وقوع خطا و ایجاد آسیب برآیید.

·      میزان تاثیر راه حل های خود را بر کاهش آسیبها اندازه بگیرید.

ایمنی بیمار " رهایی اواز مخاطرات احتمالی  بهنگام مواجهه با نظام سلامت درشرایط مختلف" تعریف گردیده است. رویکرد سنتی بیشتر موارد خطر متوجه بیماران را ناشی از خطا های انسانی  می داند اما رویکرد نوین،  نقایص سیستمی را سر منشا وقوع خطا و نقض ایمنی بیمار بحساب می آورد و بر این اساس همه تلاشهای ارتقای ایمنی در بیمارستان را منوط  به اصلاحات سیستمی با هدف ایمنی بیشتر مشتری میداند .  برنامه های ایمنی بیمار برای محافظت بیماران در مقابل آسیبهای احتمالی ناشی از هرگونه تعامل آنان با سیستم خدمات سلامت طراحی می گردند. برای اعمال سیاستهای ایمنی در بیمارستان توجه به نکات زیر ضروریست:

·    محیط حامی ایمنی که مدیریت و کارکنان بیمارستان را نسبت به ایمنی بیمار آگاه ، مسئول وپاسخگو می شمارد،  آموزش داده شده و ترویج یابد .

·    کمیته ایمنی بیمار با رئوس کاری نظیر مدیریت خطر و ریسک ، بازخوانی و تحلیل خطاها و تهیه گزارشات 6 ماهه وقایع ناخواسته، ایمنی تجهیزات و وضعیت ایمنی بیمار در بیمارستان تشکیل گردد

·    اهداف، برنامه ها و شاخصهای ایمنی بیمار در بیمارستان تدوین و مستند گردند و شیوه ارزیابی و پایش آن مشخص گردد

·     فرآیند گزارشدهی خطا توسط فرد خطاکار و دیگر اعضای تیم بالینی تدوین و در فرمت مربوطه مرسوم و متداول گردد

·    برای گزارشدهی خطا ترس و واهمه ای از تنبیه افراد وجود نداشته باشد و پاسخگویی و تشویق  تیم بالینی جایگزین تشویق، تنبیه و پاسخگویی فردی  شود.

·    اقدامات منتهی به اصلاح زمینه های خطاها را ثبت، ساماندهی و  نتایج را در رفع مشکل پایش نمایید.